Tudo o que você precisa saber sobre “home care” e sobre as obrigações do plano de saúde

Por Nara Rúbia Cristina Ribeiro, advogada especializada em Direito da Saúde

Imagine esta cena: um familiar recebe alta do hospital, mas ainda precisa de cuidados contínuos, como curativos, fisioterapia ou medicamentos na veia. O médico indica o tratamento domiciliar, conhecido como home care. No entanto, o plano de saúde nega a cobertura, alegando que o serviço não está no contrato ou que o caso não se enquadra nas regras da operadora.

Essa situação é muito comum e, na maioria dos casos, a negativa do plano de saúde é indevida e ilegal.

Neste artigo, vamos explicar o que é o home care, por que os planos são obrigados a cobrir e o que fazer se você receber uma negativa.

O que é o serviço de Home Care?

Home care é a continuação do tratamento de saúde na casa do paciente, com uma estrutura e equipe especializada. Ele é uma alternativa à internação hospitalar e pode incluir:

• Visitas de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais;
• Administração de medicamentos;
• Curativos e outros procedimentos;
• Equipamentos, como cilindros de oxigênio e camas hospitalares.

O home care é indicado pelo médico quando o paciente, mesmo de alta, ainda necessita de cuidados que não podem ser feitos apenas pela família. Ele não é um luxo, mas uma modalidade de tratamento que pode ser mais segura e eficaz, evitando riscos de infecção hospitalar e promovendo uma recuperação mais rápida e humanizada.

O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir o Home Care?

Sim. Se existe uma indicação do médico para o tratamento domiciliar como uma substituição à internação hospitalar, o plano de saúde é obrigado a cobrir, de acordo com o código do consumidor.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Justiça brasileira entendem que o home care é um desdobramento do tratamento hospitalar. Se o plano cobre a doença e a internação, ele também deve cobrir os cuidados em casa quando necessários para a continuidade do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a cláusula de contrato que exclui a cobertura de home care é abusiva. Segundo o Tribunal, a operadora de saúde pode até definir quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico para a recuperação do paciente

STJ – AgInt no REsp: 2109833 PE 2023/0407950-0 – Publicado em 14/06/2024

É abusiva a cláusula contratual proibitiva da internação domiciliar (home care) enquanto alternativa à internação hospitalar.

A cobertura deve incluir todos os insumos necessários para a assistência efetiva do paciente, como medicamentos, equipamentos e a equipe de profissionais, da mesma forma que seria oferecido no hospital

O que Fazer se o Plano de Saúde Negar o Home Care?

Se a operadora negar o pedido, não desista. Siga estes passos para garantir o seu direito:

1. Peça a Negativa por Escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a justificativa da recusa por escrito. Este documento é fundamental para qualquer ação futura.
2. Reúna a Documentação Médica: Tenha em mãos o laudo do médico assistente que indica expressamente a necessidade do home care, junto com o prontuário hospitalar, exames e receitas.
3. Abra uma Reclamação na ANS: Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site) e registre uma reclamação formal. A ANS pode mediar o conflito e aplicar multas na operadora.
4. Procure a Justiça: Em casos de urgência, é possível entrar com uma ação judicial e pedir uma liminar (tutela de urgência). Com uma decisão liminar, um juiz pode obrigar o plano a fornecer o home care imediatamente, antes mesmo do final do processo, para não colocar a saúde do paciente em risco.

Leia também: Plano de Saúde negou seu tratamento? Entenda o caminho para buscar a reparação por Dano Moral

Perguntas Frequentes

• Meu plano é básico, ele cobre home care? Se o seu plano inclui cobertura hospitalar, a obrigação de cobrir o home care como substituto da internação geralmente se aplica.
• Por quanto tempo o plano deve manter o serviço? O home care deve ser mantido pelo tempo que o médico assistente determinar como necessário para a recuperação do paciente. O plano não pode interromper o serviço por decisão própria.
• Paguei o home care do meu bolso. Posso ser reembolsado? Sim. Se a negativa do plano foi indevida, você pode entrar com uma ação judicial para pedir o reembolso de todos os valores gastos. Além do reembolso, os tribunais também costumam conceder indenização por danos morais por conta do estresse e da angústia causados pela recusa

Compreender os seus direitos, bem como o direito dos seus familiares, é essencial para garantir que a saúde e até mesmo a vida daqueles a quem você ama sejam preservados. Na dúvida, procure um advogado ou advogada da sua confiança e faça valer os seus direitos.

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