Por Nara Rúbia Cristina Ribeiro, advogada especializada em Direito da Saúde
Enfrentar uma doença é um momento de extrema fragilidade física e emocional. Ter que lidar, além disso, com a recusa do plano de saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico torna a situação ainda mais exaustiva.
Embora ninguém deseje precisar desses serviços em momentos de crise, é fundamental estar atento aos seus direitos e saber como agir se o plano negar a cobertura. A seguir, explico de forma simples e direta o que caracteriza uma negativa abusiva, quando ela gera direito a indenização por danos morais e como proceder diante dessa situação.
O que caracteriza uma negativa abusiva?
A negativa abusiva ocorre quando a operadora de saúde recusa a cobertura de um procedimento, cirurgia, exame ou medicamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Geralmente, as justificativas apresentadas pelas operadoras são:
- Exclusão contratual (alegação de que o tratamento não consta no contrato);
- Cumprimento de prazos de carência;
- Tratamento experimental ou medicamento de uso domiciliar.
Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que, se o plano de saúde cobre determinada doença, ele não pode limitar ou excluir o tratamento recomendado pelo médico para curá-la. Em termos simples: a operadora pode definir quais enfermidades constam na apólice, mas cabe exclusivamente ao médico determinar o tratamento mais adequado.
Essa proteção existe porque a relação entre o paciente e o plano de saúde é de consumo, aplicando-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o artigo 51, inciso IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade Cláusulas que excluem tratamentos indispensáveis entram justamente nessa proibição legal.
A negativa gera direito a danos morais?
Sim. O dano moral ocorre quando a dignidade, a integridade física ou o bem-estar psicológico do indivíduo sofrem um abalo profundo, ultrapassando um mero aborrecimento do dia a dia.
A Justiça brasileira entende de forma majoritária que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava a aflição psicológica, a angústia e o sofrimento de quem já se encontra com a saúde debilitada .
Os valores das indenizações variam conforme a gravidade da doença (como o câncer) e a urgência do tratamento. De modo geral, o Judiciário fixa indenizações que costumam variar entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00, podendo alcançar patamares de até R$ 40.000,00 em casos mais graves, dependendo da extensão do risco gerado à vida do paciente.
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O que fazer em caso de recusa do plano de saúde?
Imagine o caso de uma paciente diagnosticada com câncer de mama que necessita iniciar imediatamente o uso de um medicamento contínuo. Sob a justificativa de que uma cláusula impedia o fornecimento de remédios para tratamento domiciliar, o plano recusa a entrega. Como proceder nessa situação?
Caso não seja possível resolver o impasse amigavelmente de forma rápida com a operadora, e o tratamento seja urgente, o caminho é buscar o auxílio de um profissional especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).
A liminar é uma decisão provisória expedida pelo juiz logo no início do processo — muitas vezes concedida no mesmo dia —, obrigando o plano de saúde a fornecer imediatamente o tratamento prescrito. Enquanto o paciente realiza o tratamento garantido pela liminar, o processo continua tramitando para confirmar em definitivo a obrigação de fazer e condenar a operadora ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.
Como o Tribunal de Justiça de Goiás lida com esses casos?
No estado de Goiás, o entendimento sobre a abusividade dessas recusas é totalmente pacificado. O Tribunal de Justiça de Goiás tem atuado firmemente para proteger os pacientes e garantir que a operadora de saúde seja punida pela recusa indevida, estabelecendo o dever de indenizar .
Na prática das câmaras cíveis goianas, os valores arbitrados a título de danos morais buscam ponderar a gravidade da doença e o caráter pedagógico da condenação. Em casos de recusas injustificadas de cirurgias ou procedimentos de urgência — sob a alegação de prazos de carência não cumpridos, por exemplo —, o TJGO costuma fixar indenizações razoáveis que giram em torno de R$ 10.000,00 .
Quando o descumprimento contratual do plano envolve situações de alta gravidade, como a recusa de internações urgentes que colocam a vida do beneficiário em risco imediato, a Corte estadual é ainda mais rigorosa. Em julgamentos recentes de apelações, o tribunal majorou condenações por abalo moral para o patamar de R$ 12.000,00 , demonstrando um alinhamento firme na proteção do consumidor que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade.
Em caso de negativa das operadoras de plano de saúde, não pense duas vezes antes de procurar um advogado ou advogada especizado em Direito da Saúde. A vida não pode esperar!
Sofreu uma negativa do plano de saúde ou deseja esclarecer suas dúvidas?
Entre em contato conosco para que possamos analisar a sua situação e orientar sobre os seus direitos de forma ágil.
Nara Rúbia Ribeiro
Advogada especializada em Direito da Saúde
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