O seu plano de saúde NÃO pode negar a sua cirurgia reparadora após grande perda de peso

Por Nara Rúbia Ribeiro, advogada especizada em Direito Médico e da Saúde

A jornada para superar a obesidade e conquistar uma vida mais saudável é uma das maiores provas de força e disciplina que existem. Seja por meio de uma cirurgia bariátrica ou de um tratamento medicamentoso eficaz — como os que utilizam as novas “canetas emagrecedoras” —, a vitória contra a balança é um marco que merece ser celebrado.

Contudo, após essa conquista, muitos pacientes se deparam com um novo e frustrante obstáculo: o excesso de pele. Essa condição, longe de ser um mero incômodo estético, é um problema de saúde real, que pode causar dermatites de repetição, infecções, dores e abalar profundamente a saúde mental.

É neste momento que a cirurgia plástica reparadora se torna a etapa final e indispensável do tratamento. E é também aqui que muitos planos de saúde cometem uma prática abusiva: a negativa de cobertura.

A justificativa de que o procedimento é “apenas estético” é ilegal, e seu direito à cirurgia é amplamente reconhecido pela Justiça.

Qual é o Entendimento da Justiça?

O Poder Judiciário tem uma posição muito clara sobre o tema, e a lógica pode ser aplicada a ambos os cenários de emagrecimento.

1. Para Pacientes Pós-Bariátrica: Um Direito Consolidado

No caso de pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica, a questão já está pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Através do Tema 1.069, a corte determinou que a cobertura da cirurgia reparadora é obrigatória, pois ela é entendida como uma continuação do tratamento da obesidade.

“(…) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (…)”

2. Para Emagrecimento com Medicamentos (Mounjaro, Ozempic, etc.): A Mesma Lógica se Aplica

Embora seja um cenário mais recente, o raciocínio jurídico é o mesmo e o seu argumento é igualmente forte. A Justiça não analisa o meio pelo qual o paciente emagreceu, mas a finalidade do procedimento reparador.

Se a perda de peso acentuada foi resultado de um tratamento médico para uma doença coberta pelo plano (a obesidade), a cirurgia para corrigir as consequências funcionais dessa perda de peso (o excesso de pele) também deve ser coberta. Negar essa cobertura seria como abandonar o paciente na etapa final de sua recuperação.

Recebeu um “Não”? Veja o Plano de Ação para Buscar seu Direito:

Se o plano de saúde recusou a cobertura, o caminho para reverter a decisão é o mesmo em ambos os cenários e se baseia em uma documentação sólida.

1. Exija a Negativa por Escrito: É seu direito como consumidor receber a recusa formalizada, com a justificativa da operadora. Este é o documento que prova o ato do plano.
2. Peça um Laudo Médico Extremamente Detalhado: Esta é a peça-chave. Seu médico deve criar um relatório completo que ateste que a cirurgia tem natureza reparadora e funcional.
   • Ponto Crucial: O laudo deve detalhar os problemas de saúde causados pelo excesso de pele e, no caso de tratamento medicamentoso, deve conectar claramente o uso do remédio ao tratamento da obesidade, a perda de peso substancial e a necessidade da cirurgia como fase final e integrante do tratamento.
3. Busque Ajuda Jurídica Especializada: Com a negativa e o laudo em mãos, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Com base na forte jurisprudência para casos análogos, ele poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para buscar a autorização para sua cirurgia.

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